Analisis SOAP dan Drug Related Problems pada Kasus Diabetes Melitus

Kasus Diabetes Melitus

(Patient with New Onset Type 2 Diabetes Mellitus)

Seorang pasien wanita bernama AC merasa sering lelah, sering buang air kecil, dan kehausan. Kadar glukosa puasanya 250 g/dl, HbA1c 9,6%, tekanan darah 145/88mm Hg, LDL-c 187 mg/dl. Tinggi nyonya AC 5’3” dan tinggi 180 lbs, BMI 31,9. Nyonya AC berusia 43 tahun, ras Amerika Afrika, tidak minum alkohol dan merokok. Pasien memiliki DM gestasionalpada kehamilan kedua dan ketiganya. Ibu dan nenek pasien menderita DM, ayah pasien meninggal karena infark miokardia pada usia 49 tahun, dan ibu pasien meninggal karena stroke pada usia 76 tahun. Inisial terapi pasien yaitu dengan metformin 500 mg perhari, kemudian pasien diminta untuk memodifikasi gaya hidup, dan pasien juga diedukasi mengenai penyakit, terapi, dan komplikasinya. Tiga bulan kemudian pasien datang kembali, kadar gula darah puasa pasien 160 mg/dl, HbA1c 8,6%, namun LDL-c, BP, dan berat badan tidak berubah signifikan. Pasien mendapat terapi tambahan 20 mg/hari lisinopril dan 40 mg/hari simvastatin. Setelah 1 tahun, LDL-c dan BP pasien mengalami penurunan, namun kadar gula darah puasa pasien kembali meningkat (180-200 mg/dL dan HbA1c > 8%). Pasien mengakui sering lupa minum obat karena sibuk dan lupa. Terapi pasien diubah, pasien diberikan 1500 mg/hari metformin dan 4 mg/hari glimepirid. Setelah terapi selama 3 bulan kadar gula darah puasa pasien 130 mg/dL, LDL-c 100 mg/dL, dan BP 130 mg/dL.

Analisis SOAP

A.      Subjek

AC wanita berusia 43 tahun

1.     Patien medical history

-        DM gestasional saat kehamilan kedua dan ketiga

2.     Social history

-        Tidak merokok

-        Tidak minum alkohol

3.     Medication

-        500 mg metformin 2 kali sehari

-        Diminta untuk melakukan perubahan pola hidup (menurunkan berat badan)

Tiga bulan kemudian

-        20 mg/ hari lisinopril

-        40 mg/hari simvastatin

-        500 mg metformin 2 kali sehari

-        Diminta untuk melakukan perubahan pola hidup (menurunkan berat badan)

Setahun kemudian

-        20 mg/ hari lisinopril

-        40 mg/hari simvastatin

-        1500 mg/hari metformin

-        4 mg/hari glimepirid

4.     Physical examination

-        BMI         : 31,9 kg/cm²                - Tinggi           : 5’3”

-        BP            : 145/88 mm Hg         - Berat             : 180 lbs

B.    Objek

Data laboratorium enam bulan yang lalu

Saat datang	Nilai Uji	Normal
FPG	250 mg/dL	< 100 mg/dL
LDL-c	187 mg/dL	< 100 mg/dL
HbA1c	9,6%	< 6,7%
3 bulan kemudian
FPG	160 mg/dL	< 100 mg/dL
HbA1C	8,6%	< 6,7%
Setelah 1 tahun terapi
FPG	180-200 mg/dL	< 100 mg/dL
HbA1C	>8%	< 6,7%
Setelah 1 tahun 3 bulan
FPG	130 mg/dL	< 100 mg/dL
LDL-c	100 mg/dL	< 100 mg/dL

A. Assesment

Dari data yang diberikan, diketahui pasien memiliki DM gestasional saat kehamilan pertama dan kedua namun tidak disebutkan pada usia berapa. Penderita DM gestasional berisiko lebih besar untuk untuk menderita lagi diabetes dikemudian hari. Pasien merasakan kelelahan, kehausan, dan sering huang air kecil merupakan tanda atau gejala dari diabetes melitus yang diderita.

Etiologi DM Tipe 2 merupakan multifaktor yang belum sepenuhnya terungkap dengan jelas. Faktor genetik (ibu dan nenek menderita DM) dan pengaruh lingkungan cukup besar dalam menyebabkan terjadinya DM tipe 2, antara lain obesitas (BMI pasien 31,9 = obesitas tingkat 1), diet tinggi lemak dan rendah serat, serta kurang gerak badan. Obesitas merupakan salah satu faktor pradisposisi utama. Penelitian terhadap mencit dan tikus menunjukkan bahwa ada hubungan antara gen-gen yang bertanggung jawab terhadap obesitas dengan gen-gen yang merupakan faktor pradisposisi untuk DM Tipe 2.

Penyakit hipertensi pasien merupakan sekunder yang disebabkan berat badan pasien yang termasuk kategori obesitas kelas I (BMI > 30), pertambahan usia, serta penyakit diabetes melitus. Hipertensi pasien merupakan hipertensi tahap 1. Klasifikasi hipertensi dijelaskan pada gambar 1.

       

Gambar 1. Klasifikasi tekananan darah pada orang dewasa (>18 tahun)

Diabetes melitus dan obesitas yang diderita pasien saling berhubungan satu sama lain yang diterangkan dalam gambar 2.

               

Gambar 2. Klasifikasi berat badan berlebih dan obesitas dari BMI, lingkar pinggang, dan resiko penyakit yang berhubungan

Menurut Dipiro (2009) pasien berpotensi untuk tekena CHD selain itu riwayat keluara pasien menunjukkan ayah pasien meninggal karena infark miokardia. Diabetes melitus menyebabkan abnormalitas karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin ataupun penurunan sensitivitas insulin. Abnormalitas metabolisme lemak menyebabkan hiperlididemia pada pasien (LDL-c > 100 mg/dl).

A.      Plan and Evaluation

Tujuan dari terapi farmakologi yaitu untuk menormalkan gula darah, tekanan darah, dan profil lipid pasien serta untuk mencegah terjadinya Coronary Heart Disease (CHD).

1.     Diabetes Melitus tipe 2

Target terapi diabetes melitus pasien yaitu kadar gula darah puasa 110-130 mg/dL dan HbA1c < 7%. Fisrt line drug dalam terapi pengobatan diabetes melitus tipe 2 antara lain sebagai berikut:

Gambar 3. Algoritma terapi diabetes melitus tipe 2

Dalam kasus ini dokter memberikan 500 mg metformin 2 kali sehari kepada pasien sebagai first line drug. Metformin menghambat proses glukoneogenesis dan meningkatkan penggunaan glukosa jaringan.

1.    Metformin Dosis inisial 500 tiap 12 jam atau 850 mg perhari, ditingkatkan tiap 2 minggu. Dosis pemeliharan yaitu 1500-2250 mg perhari, dibagi tiap 8-12 jam.

Setelah 3 bulan terapi, terjadi penurunan kadar gula darah puasa pasien menjadi 160 mg/dL dan hasil pengujian HbA1c pasien yaitu sebesar 8,6%. Pasien sering lupa meminum obatnya, sehingga setelah 1  tahun terapi gula darah puasa pasien tidak mengalami perbaikan dengan kisaran kadar 180-200 mg/dL dan HbA1c >8%. Karena target terapi tidak tercapai, dokter mengubah terapi DM dengan memberikan 1500 mg/hari metformin dan sulfonil urea 4 mg/hari glimepirid.

2.      Metformin Dosis : 500 mg 2 kali sehari 3.      Glimepirid Dosis : 4mg/hari

Setelah 3 bulan terapi dan konseling yang intensif kadar gula darah pasien mengalami penurunan menadi 130 mg/dL. Ini berarti, target terapi DM tipe 2 pasien sesuai harapan.

2.     Hipertensi

Pasien menderita hipertensi dengan diabetes melitus tipe 2, maka target tekanan darah menurut JNC8 yang harus dicapai setelah terapi yaitu sebesar < 140/80 mm Hg. Algoritma terapi hipertensi menurut JNC8 yaitu sebagai berikut:

Gambar 5. Algoritma terapi hipertensi dengan diabetes menurut JNC8

JNC8 merekomendasikan diuretik tiazid sebagai fisrt line drug untuk terapi hipertensi, adanya diabetes melitus tipe 2 menyebabkan peningkatan aktivitas RAAS sehingga pemilihan ACEi merupakan pilihan yang lebih baik. ACEi akan menginhibisi angiotensin I menjadi angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor kuat dan stimulus aldosteron. Inhibitor ACE juga mencegah sintesis senyawa vasokonstriktor lainnya seperti prostaglandin E2 dan prostasiklin. Dalam kasus ini dokter memutuskan memberikan ACEi lisinopril untuk terapi

1.    Lisinopril Dosis 2,5 mg/hari ditingkatkan menjadi 10 mg/hari diminum setelah/sesudah makan pada pagi hari.

Setelah 1 tahun 3 bulan, tekanan darah pasien menjadi 130/80 mm Hg. Target terapi hipertensi pasien telah tercapai.

3.     Hiperlipidemia

Firts line terapi untuk hiperlipidemia menurut CPHCS Care Guide (2011) yaitu sebagai berikut:

Gambar 7. Algoritma terapi hiperlipidemia

Golongan statin efektif menurunkan kadar kolesterol total dan LDL dan merupakan terapi utama untuk mayoritas pasien hiperlipidemik. Statin adalah inhibitor HMG KoA reduktase yang memblok sintesis kolestrol. Dokter memberikan obat anti hiperlipidemia golongan statin (Simvastatin 40mg/hari) untuk menurunkan profil lipid pasien. Setelah 1 tahun 3 bulan, terapi hiperlipidemia pasien mencapai target.

1.    Simvastatin Dosis 40 mg perhari obat diminum setelah atau sebelum makan sebelum tidur

Drug Related Problem dalam Kasus 1

Analisis DRP:

1.     Indikasi tanpa obat

Dalam kasus ini pasien menderita obesitas tingkat 1, menurut algrtma terapi pasien merupakan penderita obesitas tingkat 1 dengan faktor risiko hipertensi, dislipidemia, dan DM, terapi yang sebaiknya diberikan yaitu obat dan penurunan berat badan.

Dokter menyarankan pasien untuk menurunkan berat badan, namun tidak terjadi perubahan signifikan terhadap berat badan pasien. Selanjutnya, dokter dapat memberikan orlistat.

2.     Obat tanpa indikasi

Tidak ditemukan

3.     Ketidaktepatan pemilihan obat

Tidak ditemukan ketidaktepatan pemilihan obat.

4.     Dosis obat kurang atau berlebih

Tidak ditemukan

5.     Interaksi

Obat A	Obat B	Tingkat	Interaksi
Lisinopril	Glimepirid	Signifikan	Lisinopril meningkatkan efej glimepirid melalui mekanisme sinergisme farmakologi. ** tidak perlu dilakukan pergantian obat, lakukan monitoring terhadap pasien.

6.     Efek samping

Tidak ditemukan

7.     Kegagalan terapi

Tidak ditemukan

Saran

1.     Modifikasi Lifestyle

Penurunan berat badan telah dibuktikan dapat mengurangi resistensi insulin dan memperbaiki respons sel-sel β terhadap stimulus glukosa. Dalam salah satu penelitian dilaporkan bahwa penurunan 5% berat badan dapat mengurangi kadar HbA1c sebanyak 0,6% (HbA1c adalah salah satu parameter status DM), dan setiap kilogram penurunan berat badan dihubungkan dengan 3-4 bulan tambahan waktu harapan hidup. Selain jumlah kalori, pilihan jenis bahan makanan juga sebaiknya diperhatikan.

Masukan kolesterol tetap diperlukan, namun jangan melebihi 300 mg per hari. Sumber lemak diupayakan yang berasal dari bahan nabati, yang mengandung lebih banyak asam lemak tak jenuh dibandingkan asam lemak jenuh. Sebagai sumber protein sebaiknya diperoleh dari ikan, ayam (terutama daging dada), tahu dan tempe, karena tidak banyak mengandung lemak.

Masukan serat sangat penting bagi penderita diabetes, diusahakan paling tidak 25 g per hari. Disamping akan menolong menghambat penyerapan lemak, makanan berserat yang tidak dapat dicerna oleh tubuh juga dapat membantu mengatasi rasa lapar yang kerap dirasakan penderita DM tanpa risiko masukan kalori yang berlebih. Disamping itu makanan sumber serat seperti sayur dan buah-buahan segar umumnya kaya akan vitamin dan mineral.

2.     Olahraga

Berolah raga secara teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar gula darah tetap normal. Prinsipnya, tidak perlu olah raga berat, olah raga ringan asal dilakukan secara teratur akan sangat bagus pengaruhnya bagi kesehatan. Adapun olahraga yang dapat dilakukan seperti jalan pagi, lari pagi, bersepeda, dan berenang.

DAFTAR PUSTAKA

America Diabetes Association. (2008). Standard of Medical Care in Diabetes. America:  America Diabetes Association.

Davis, S.N. 2007. Case Study: Patient with New Onset Type 2 Diabetes Mellitus. University of Tennessee Advanced Studies in Pharmacy.

Departemen Kesehatan. 2006. Pharmaceutical Care Untuk Pasien Diabetes Melitus. Departeman Kesehatan.

Dipiro, J.T., et al. (2009). Pharmacotherapy Casebook. USA: The Mc. Graw Hill Company.

Dipiro, J.T., et al. (2005). Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach. USA: The Mc. Graw Hill Company.

Koda Kimble, M.A., Carlisle B.A., & Kroon, L.A. (2005). Applied Therapeutics The Clinical Use of Drugs. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins.

National Instituti for Health and Clinical Excellence. (2006) Hypertension, Management of Hypertension in Adult in Primary Case. London: NICE.

National Cholesterol Education Program. (2001). ATP III Guidelines At-A-Glance- Quick Desk Reference. US: Departement of Health and Human Services.

National High Blood Pressure Education Program. (2014). JNC 8 Express. US: Departement of Health and Human Services.

PDF Download here