Analisis SOAP dan Drug Related Problem Kasus Hiperlipidemia dan Obesitas

KASUS 1

(Based on journal The work-up for mixed hyperlipidemia: A case study)

Seorang pria 42 tahun dengan diabetes melitus tipe 2 dan hipertensi dirujuk ke klinik untuk assassment (penilaian) mixed hyperlipidemia yang ditemukan dalam pemeriksaan rutinnya. Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan di klinik menunjukan hasil yang biasa. Pasien tidak memiliki xanthomatous. Riwayat keluarga ada yang menderita diabetes melitus tipe 2. Pengobatan saat ini ramipril, glyburide, dan hydroclorthiazide. Hasil analisis sampel darah (puasa) kolesterol total 356,34 mg/dL, total trigliserida 5927,4 mg/dL, HDL-c 23,4 mg/dL, TSH 0,94 mIU/L. Urea, kreatininm elektrolit, bilirubin, AST, ALT normal. HbA1c 9,5%. Kemudian dokter meresepkan fenofibrate, metformin, dan rosuvastatin termasuk ramipril, glyburide, dan hydroclorothiazide. Empat minggu kemudian lipid profil pasien mengalami peningkatan. Hasil laboratorium menunjukkan kadar kolesterol total 213,45 mg/dL, trigliserida 825,5 mg/dL, HDL-c 37,05 mg/dL. Dengan terus dilakukan follow up, 3 bulan kemudian kolesterol total 145,9 mg/dL, trigliserida 330,4 mg/dL, HDL-c 27,84 mg/dL.

Penyelesaian

A.  Subjek

Pria berusia 55 tahun

1.     Past Medical History

·       Diabetes melitus tipe 2

·       Hipertensi

2.     Medication History (Dosis tidak dicantumkan di dalam jurnal

·       Ramipril                            

·       Glyburide

·       Hydrochlorothiazide

3.     Physical Examination

·     Results of our physical examination were unremarkable

B.  Objek

Data Laboratorium (Puasa)

Saat pertama	Nilai uji	Nilai normal
Kolestrol Total	536.34 mg/dL	146.94 - 201.08 mg/dL
Trigliserida	5927.4 mg/dL	31.15 - 151.3 mg/dL
HDL-c	23.4 mg/dL	35.1 - 93.6 mg/dL
TSH	0.94 mIU/L	0.49 - 4.67 mIU/L
HbA1c	9.5%	< 6,5%
Urea, kreatininm elektrolit, bilirubin, AST, ALT normal
4 minggu kemudian
Kolestrol Total	213.45 mg/dL	146.94 - 201.08 mg/dL
Trigliserida	825.5 mg/dL	31.15 - 151.3 mg/dL
HDL-c	37.05 mg/dL	35.1 - 93.6 mg/dL
3 minggu kemudian
Kolestrol Total	145.9 mg/dL,	146.94 - 201.08 mg/dL
Trigliserida	330.4 mg/dL	31.15 - 151.3 mg/dL
HDL-c	27.84 mg/dL	35.1 - 93.6 mg/dL

C.  Assassment

Pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus tipe 2 dan hipertensi. Glyburide (dosis tidak dicantumkan) digunakan untuk terapi diabetes pasien. Ramipril dan hydroclorothiazide (dosis tidak dicantumkan) digunakan untuk terapi hipertensi pasien. Berdasarkan data diatas, kolesterol total dan trigliserida pasien sangat tinggi sementara kadar HDL-c dibawah normal. Menurut  NCEP (National Cholestrol Education Program) kolesterol total normal < 200 mg/dL, trigliserida normal < 150 mg/dL, dan HDL-c 35-93 mg/dL. Hal ini mengindikasikan bahwa pasien menderita hiperlipidemia (mixed hyperlipidemia). Diabetes melitus tipe 2 yang diderita pasien merupakan salah satu penyebab terjadinya hiperlipidemia sekunder karena kondisi tersebut dapat menyebabkan meningkatnya level VLDL dan menurunkan HDL (Rader & Hobbs, 2012). Menurut Koda-Kimble et al (2005), pemakaian obat hipertensi golongan tiazid juga menyebabkan peningkatan kolestrol 5-7% dan peningkatan trigliserida 30-50%. Sementara menurut Martin et al. 2009, pasien dengan kadar trigliserida > 2001,77 mg/dL semuanya hampir memiliki hiperlipidemia sekunder dan primer. Dokter meresepkan fenofibrate (dosis tidak dicantumkan) untuk mengatasi hiperlipidemia. Saat pemeriksaan HbA1c pasien sebesar 9,5% maka dokter memberi metformin (dosis tidak dicantumkan) tambahan obat untuk diabetes pasien. Rusovastatin (dosis tidak dicantumkan) untuk terapi mixed hyperlipidemia.

D. Plan

Tujuan terapi yang ingin dicapai dalam pengobatan adalah penurunan kadar kolesterol total dan trigliserida, meningkatkan kadar HDL-c, menormalkan kadar gula darah dan tekanan darah tinggi serta mengurangi resiko pertama atu berulang dari infark miokardiak, angina, gagal jantung, stroke iskemia, dan kejadian lain pada penyakit arterial (karotid stenosis atau aortik abdominal)

1.   Terapi hiperlipidemia

·       Fenofibrate

Dosis inisial yang biasa digunakan dalam terapi mixed hyperlipidemia yaitu sebesar 300 mg per hari dan dapat ditingkatkan menjadi 400 mg perhari. Dosis pemeliharan 200 mg per hari. Obat diminum setelah makan.

·       Rusovastatin

Dosis inisial yang biasa digunakan yaitu 20 mg per hari. Range dosis 5 – 40 mg per hari dan tidak lebih dari 40 mg perhari. Obat sebelum atau setelah makan.

 Terapi hipertensi

·       Ramipril

Dosis pemeliharaan yaitu 2,5-5 mg per hari diminum pagi sebelum atau setelah makan.

·       Hidrochlortiazide

Dosis yang biasanya digunakan yaitu 12,5 mg per hari diminum pagi sebelum atau setelah makan.

3.     Terapi Diabetes melitus tipe 2

·       Glyburide

Dosis pemeliharaan yaitu 1,25 – 20 mg per hari diminum segera sebelum makan.

·       Metformin

Dosis pemeliharan yaitu 500 mg 1 – 2 kali perhari diminum setelah makan.

Drug Related Problem dalam Kasus 1

Pasien dengan mixed hyperlipidemia , diabetes metitus tipe 2 dan hipertensi dalam kasus ini menerima 6 macam obat dalam pengobatannya. Walaupun dokter tetap melakukan follow up terhadap pasien tersebut, analisis DRP tetap harus dilakukan untuk mencegah pasien mengalami kegagalan terapi dan kejadian DRP yang dapat merugikan pasien. Adapun analisis DRP antara lain: indikasi tanpa obat, obat tanpa indikasi, ketidaktepatan pemilihan obat, kelebihan dosis obat, interaksi obat, efek samping obat, dan kegagalan pasien menerima terapi.

1.       Indikasi tanpa obat

Pasien menderita mixed hyperlipidemia, diabetes melitus tipe 2, dan hipertensi. Dari data hasil laboratorium dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya indikasi penyakit lain.

2.       Obat tanpa indikasi

Enam jenis obat yang digunakan (glyburide, ramipril, hydrochlortiazide, fenofibrate, rusovostatin, dan metformin) diindikasikan untuk mengobati mixed hyperlipidemia, diabetes melitus tipe 2, dan hipertensi. Tidak ditemukan obat tanpa indikasi dalam kasus ini.

3.     Ketidaktepatan pemilihan obat

Ketidaktepatan pemilihan obat pada pasien artinya ada pemberian obat yang tidak efektif, seperti produk obat tidak efektif berdasarkan kondisi medisnya atau obat bukan paling efektif untuk mengatasi penyakit. Rusovostatin efektif menurunkan kadar kolesterol total dan LDL dan merupakan terapi utama untuk mayoritas pasien hiperlipidemik. Namun dalam kasus tertentu dapat ditambahkan agen hipolipidemik lain untuk mencapai tujuan terapi yang lebih agresif. Oleh sebab itu, Fenofibrate ditambahkan karena memiliki kemampuan menurunkan kadar VLDL. Mekanisme kunci obat golongan fibrat adalah dengan meningkatkan  lipolisis, meningkatkan asupan lemak hati dan menurunkan produksi trigliserida hati, meningkankan asupan LDL oleh reseptor LDL, dan menstrimulasi transpor balik sehingga meningkatkan HDL. Fibrat utamanya digunakan pada pasien yang hanya mengalami peningkatan trigliserida dan juga digunakan dalam terapi mixed hyperlipidemia, terutama jika HDL rendah. Kombinasi golongan statin dan fibrat meningkatkan resiko miopati bermakna, pertimbangan pemilihan obat baru seperti ezetimid mungkin akan lebih tepat.

Glyburide golongan sulfonil urea dapat menurunkan HbA1C sebesar ~ 1,5% dengan menstimulasi sekresi insulin. Metformin memiliki efek utama metformin adalah menurunkan “hepatic glucose output” dan menurunkan kadar glukosa puasa. Monoterapi dengan metformin dapat menurunkan HbA1C sebesar ~ 1,5%. Algoritma pengelolaan diabetes melitu tipe 2 menurut ADA/EASD yang pertama yaitu dengan intervensi pola hidup dan metformin. Bila belum maksimal maka obat kedua dapat ditambahkan agar HbA1C pasien < 7%, konsensus menganjurkan penambahan sulfonilurea atau insulin. Pemilihan kombinasi glyburide dan metformin sebagai antidiabetes melitus tipe 2 dinilai cukup tepat.

Terapi hipertensi dalam kasus ini menggunakan ramipril dan hydrochlortiazide. Ramipril adalah antihipertensi golongan ACEi yang merupakan vasodilator yang menghambat angiotensin II (vasokonstriktor kuat). Penghambatan pembentukan angiotensin II akan menurunkan tekanan darah. Jika sistem angiotensin-renin-aldonsteron teraktivasi (misalnya pada keadaaan penurunan sodium, atau terapi diuretik) efek antihipertensi ACEi akan lebih besar. Oleh karena itu dalam kasus itu menggunakan  kombinasi ramipril dengan hydrochlorothiazide. Pasien diabetes memerlukan kombinasi antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah optimal. ACEi merupakan terapi pilihan karena dapat mencegah progresi mikroalbuminoria ke nefropati. Selain itu, penggunaan beta-blocker tidak lagi direkomendasikan oleh NICE karena kurang efektif untuk mengurangi resiko diabetes terutama untuk pasien yang mendapatkan diuretik tiazid.

4.       Dosis obat kurang dan berlebih

Dalam kasus ini hanya terdapat data jenis kelamin dan usia pasien, tidak dicantumkan berapa dosis yang digunakan dan juga tidak tersedia data berat badan pasien. Penilaian apakah dosis yang diberikan oleh dokter kurang atau berlebih sangat sulit dilakukan, kerena perhitungan dosis tidak dapat dilakukan. Namun, apabila dokter memberikan dosis obat-obat tersebut dalam jumlah dan range dosis lazimnya maka dapat dikatakan tidak terjadi kekurangan dan kelebihan dosis obat. Mengingat kondisi organ pasien dalam keadaan baik (dilihat dari data laboratorium dan pernyataan dokter mengenai pemeriksaan fisik) maka tidak perlu dilakukan penyesuaian dosis.

5.       Interaksi obat

Obat A	Obat B	Tingkat	Interaksi
Fenofibrate	Rosuvastatin Glyburide	Serius Signifikan	Meningkatkan efek karena sinergisme farmakodinamik. Fenofibrate dapat meningkatkan risiko rhabdomyolysis ketika di kombinasi dengan statin untuk menurun trigliserida dan meningkatkan HDL. Jika tetap digunakan maka lakukan monitoring dengan ketat. Gunakan alternatif obat lain (ezetimibe). Fenofibrate meningkatkan efek dari glyburide dengan  berkompetisi membentuk ikatan protein plasma. Signifikan interaksi dapat terjadi, lakukan monitoring.
Rosuvastatin	Glyburide	Signifikan	Glyburide meningkatkan toksisitas rosuvastatin. Merupakan inhibitor OATP1B1, dapat meningkatkan risiko myopathy. Lakukan monitoring.
Hydrochloro-thiazide	Metformin	Minor / tidak signifikan	Hydrochlorothiazide akan meningkatkan efek metformin melalui mekanisme kompetisi klirens tubular ginjal.
Ramipril	Glyburide	Signifikan interaksi mungkin terjadi	Ramipril meningkatkan efek glyburide melalui aksi sinergisme farmakodinamik. Monitoring dengan ketat.

6.       Efek samping

Obat	Efek samping	Keterangan
Fenofibrate	Nyeri otot, myopathi, myositis, diare, flatulance, pankreatitis, ulser peptik, kolelitiasis, depresi CNS, disarithmia, pulmonari emboli, gangguan ginjal, anemia, leukopenia.	Pasien diingatkan tentang efek samping yang mungkin terjadi. Efek yang mungkin terjadi berbeda antar invidu, tergantung dengan respon tubuh.
Rosuvastatin	Keluhan abdominal ringan, ruam kulit, gatal, nyeri kepala, nyeri otot, kejang otot, lelah, dan gangguan tidur. Kenaikan konsentrasi transminase. Efek samping yang jarang terjadi: rhabdomiolisis dan miopati.
Hydrochlorothiazide	Anafilaksis, aneroksia, kebingungan, gangguan hematopoetik, pusing, gangguan lambung, kelelahan, sakit kepala, hiperkalemia, hiperkolestro, hiperurisemi, hipotensi, metabolik asidosis, nausea, pankreatitis, vertigo, dan vomitting.
Metformin	Batuk, hipotensi, pusing, angina pektoris, sakit kepala, vomitting, vertigo, abnormalitas fungsi ginjal, dan diare.
Glyburide	Gangguan saluran cerna, sakit kepala, gejala hematologik, trombositopenia, agranulositosis, anemia aplastik (jarang). Gangguan fungsi hati dan ginjal pada pasien lanjut usia
Ramipril	Neutropenia, agranulosis, proteinuria, glomerulusnefrosis, gagal ginjal akut.

7.      Kegagalan terapi

Tidak ditemukan kegagalan terapi dalam kasus ini, sejauh follow up yang dilakukan oleh dokter pasien terus mengalami perkembangan peningkatan profil lipid. Kegagalan terapi dalam suatu pengobatan dapat disebabkan oleh faktor psikososial, ketidakmampuan ekonomi, kurangnya pemahaman pasien tentang terapi yang dia lakukan, dosis yang tidak sesuai, dan pasien menggunakan obat lain tanpa sepengetahuan dokter. Kegagalan terapi juga dapat disebabkan oleh petugas kesehatan yang tidak memberitahu cara penggunaan obat dengan benar.

DAFTAR PUSTAKA

America Diabetes Association. (2008). Standard of Medical Care in Diabetes. America:  America Diabetes Association.

Arifin, A.L. (2014). Panduan Terapi Diabetes Melitus Tipe 2 Terkini. Bandung: Sub Bagian Endokrinologi & Metabolisme, Bagian/UPF Ilmu Penyakit Dalam FakultasKedokteran UNPAD/ RSUP dr. Hasan Sadikin. Tidak dipublikasikan.

Dipiro, J.T., et al. (2009). Pharmacotherapy Casebook. USA: The Mc. Graw Hill Company.

Dipiro, J.T., et al. (2005). Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach. USA: The Mc. Graw Hill Company.

Koda Kimble, M.A., Carlisle B.A., & Kroon, L.A. (2005). Applied Therapeutics The Clinical Use of Drugs. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins.

Martin, D., McCann, E., & Glynn, P. (2009). Rheologic Reflection in Hypertriglyceridemia-induced Pancreatitis. South Med J. 102: 1049-105.

National Instituti for Health and Clinical Excellence. (2006) Hypertension, Management of Hypertension in Adult in Primary Case. London: NICE.

Rader, D.J & Hobbs, H.H. (2009). Disorders of lipoprotein metabolism. In: Longo, D.L., Kasper, D.L., Jameson, J.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., & Loscalzo, J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies, Inc.

Rehman, H.U. 2012. The Work - up for Mixed Hyperlipidemia: A Case Study. The Journal of Family Practice. 61: 133-136.

Sukandar, E.Y., Andrajati, R., Sigit, J.I., Andyana, I.K., & et al. (2009). ISO Farmakoterapi. Jakarta: PT.ISFI Penerbitan.